När den drygt 90-årige Karlstadsbon dog sommaren 2012 var det efter ett mardrömslikt sista halvår.
Bland annat bröt han bäckenbenet, men det upptäcktes inte förrän efter lång tid.
Nu kritiseras Karlstads kommun hårt av Inspektionen för vård och omsorg.
Det var i november 2011 som problemen började på allvar. Mannen som bodde på ett vårdboende med hemtjänstinsatser klagade över smärtor i ryggen och höften efter ett fall. Han fördes till sjukhus och röntgades, men man hittade ingen fraktur.
Först efter två månader av svåra smärtor lyckades mannens anhöriga få en ny tid, då frakturen upptäcktes. Han hade då också en kraftig infektion i kroppen.
Tiden efteråt blev heller inte mycket bättre. Kraftig medicinering sattes in, som inte trappades ned. Någon rehabilitering fick han inte ta del av. Och i maj 2012 föll mannen igen och slog i huvudet så skallbenet sprack, han blev då liggande i ett par timmar och ropade på hjälp. Ett par månader senare avled han.
IVO konstaterar nu i sitt beslut att vården och omsorgen brustit på flera punkter. Dokumentation saknas och någon vårdplan togs inte fram, bland annat.
Vissa åtgärder har sedermera vidtagits – men det räcker inte, anser IVO. Man har därför öppnat ett nytt ärende med avsikten att följa förbättringsarbetet framöver.