Det var den 17 april som hemtjänstpersonal hittade mannen medvetslös, och ambulans fick tillkallas. Han fördes till Centralsjukhuset, där han fick vara kvar ett dygn.
Mannen, som har hemtjänst via Attendo, hade kommit hem från en sjukhusvistelse två veckor tidigare. I samband med det fick han en ny medicinförskrivning mot sin diabetes. Sjukdom i hemtjänstegruppen gjorde dock att olika anställda hade ansvar för olika delar i förfarandet kring insulingivningen och kommunikationen fungerade heller inte som den skulle.
Det hela anmäldes enligt lagen lex Maria. Enligt utredningen har inte mannen fått några bestående skador, men det fanns en stor risk att så kunde ha skett.
Verksamhetschefen har tagit fram en åtgärdsplan, som bland annat innebär att den som ger insulin alltid har ansvar för provtagning och att patienten äter. Dokumentationsrutinerna skärps också upp, och en utbildning om diabetes ska genomföras.